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债权申报表

发布时间: 2018-08-09     浏览306次    

债权申报表

                                           申报编号:

债权人姓名/名称

 

身份证号/注册号

 

法定代表人/负责人

 

联系电话

 

联系地址

邮寄收件地址

 

邮编

 

委托代理人

 

身份证号码:

 

与债权人关系

 

联系电话

 

履行债权方式

(一)主张交付房屋(房号:         )

(二)主张给付金钱(总额:             )

已付房款

 

本金

 

办证费

 

利息

 

未付房款

 

违约金或损失

 

是否备案

 

有无担保

有则填写下列内容

是否办理按揭

 

担保形式

 

是否已放款

 

担保人/物

 

是否已交付

 

担保金额

 

有无连带债权

 

连带主体

 

有无法院、仲裁裁决

 

裁判文书编号

 

备注

1、填报本表前请您认真阅读申报说明,如有疑问可在申报现场咨询管理人工作人员;

2、本表填妥后应当根据《债权申报说明》、《债权申报材料清单》提供申报材料;

3、本表应使用黑色签字笔或碳素墨水钢笔清晰填写;

4、填报人填报的内容和所提供的申报资料必须真实、完整、合法,不得虚报、漏报。本次债权申报不构成无效债权(包括但不限于已过诉讼时效的债权等)的重新有效确认。

5、申报人同意人民法院、管理人及其他处理债权债务关系的有关机构,按照本申报表填写的电话号码和邮寄收件地址,以电话、短信或邮件的形式送达相关文书或告知相关事项。

债权申报人已收到并详尽了解申报资料的全部内容,保证所填报的内容和提供的资料真实、完整、合法,联系地址及方式准确无误。如因填报不实、提供虚假资料或资料不全等所引起的不利后果概由债权申报人承担。如联系地址及方式发生变更,债权申报人将及时通知管理人,未及时通知造成的后果由债权申报人承担。            

 

                     债权人或代理人签名捺印或盖章:

 

                                                          年      月      日  


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