债权申报表

                                           申报编号：

债权人姓名/名称

身份证号/注册号

法定代表人/负责人

联系电话

联系地址

及邮寄收件地址

邮编

委托代理人

身份证号码：

与债权人关系

联系电话

履行债权方式

（一）主张交付房屋（房号：         ）

（二）主张给付金钱（总额：             ）

已付房款

本金

办证费

利息

未付房款

违约金或损失

是否备案

有无担保

有则填写下列内容

是否办理按揭

担保形式

是否已放款

担保人/物

是否已交付

担保金额

有无连带债权

连带主体

有无法院、仲裁裁决

裁判文书编号

备注

1、填报本表前请您认真阅读申报说明，如有疑问可在申报现场咨询管理人工作人员；

2、本表填妥后应当根据《债权申报说明》、《债权申报材料清单》提供申报材料；

3、本表应使用黑色签字笔或碳素墨水钢笔清晰填写；

4、填报人填报的内容和所提供的申报资料必须真实、完整、合法，不得虚报、漏报。本次债权申报不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认。

5、申报人同意人民法院、管理人及其他处理债权债务关系的有关机构，按照本申报表填写的电话号码和邮寄收件地址，以电话、短信或邮件的形式送达相关文书或告知相关事项。

债权申报人已收到并详尽了解申报资料的全部内容，保证所填报的内容和提供的资料真实、完整、合法，联系地址及方式准确无误。如因填报不实、提供虚假资料或资料不全等所引起的不利后果概由债权申报人承担。如联系地址及方式发生变更，债权申报人将及时通知管理人，未及时通知造成的后果由债权申报人承担。            

                     债权人或代理人签名捺印或盖章：

                                                          年      月      日