债权人基本情况

姓名/名称

身份证/社会信用代码

法定代表人（负责人）

联系电话

代理人姓名

联系电话

联系电话

联系地址

申报债权数额

本金

¥：                  大写：

利息等孳息债权

¥：                  大写：

其它损失债权

¥：                  大写：

总额

¥：                  大写：

财产担保情况

有无特定财产担保

□有 □无

担保金额

财产担保方式

□抵押        □质押          □留置

担保财产及担保金额

是否有连带债务人

□有         □无

是否属连带债权人

□有         □无

债权涉诉（仲裁）情况

有无涉诉（仲裁）

□有         □无

有无生效裁判文书

□有         □无

是否已申请执行

□有         □无

已清偿的金额

□有         □无

基本事实（债权内容）

备注

1.提交材料的纸张规格应为A4纸，书写均应使用黑碳素墨水，或直接打印。2.禁止任何形式的重复申报或虚假、虚构债权，否则，申报人将承担由此而产生的民事赔偿及其他全部法律责任。