中传未来（重庆）实业有限公司破产清算案

债权申报资料清单

                           编号（管理人填写）：

序号

材料名称

份数

页数

原件/复印件

备注

提交人承诺及声明：1、以上证据影印件均与原件（物）一致，不存在变造、伪造等情形，如有变更或增加事项，必须在法定期限内提出，否则愿意承担相应的法律责任和后果。2、债权人申报的债权及其提交的文件资料真实性、合法性及关联性，管理人签收材料时不予确认，具体确认程序和方式按法律规定另行办理。

中传未来（重庆）实业有限公司破产清算案

                  债权申报登记表       编号（管理人填写）：

（兼作债权申报登记回执）              单位：元/人民币

申报人名称/姓名

申报时间

本金

迟延履行金

利息

其他

诉讼费

申报总额

申报金额大写

是否有连带债权人

连带债权人名称

有无财产担保

有    □     无    □

担保/优先类型（抵押、质押或建设工程等）

具体金额：

债权发生日期

债权是否经法院判决或仲裁机构裁决（若有，请注明案号）

债权到期日期

是否进入执行，若有请注明案号

文书生效时间

是否有连带债务人

连带债务人名称

债权形成情况说明
（请说明债权发生的背景经过、已付及未付款情况、过程及依据等，可另附页说明）

利息计算方式

迟延履行金计算方式

申报人承诺

本公司/人保证申报材料中的全部附件均真实、合法、有效，提交的复印件与原件一致，不存在任何变造、伪造等情形，否则本公司/人自愿承担由此产生的一切法律责        

                              签字：          日期：

申报人

（签字/盖章）

                                                年  月  日

代理人

（签字/盖章）

                                           年  月  日

接收人

（签字/盖章）

                        年  月  日

注：1、本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认；2、申报利息及滞纳金时，计算截止日期为破产受理日；3、债权申报人如有多笔独立债权的，请一笔一表分别进行申报；4、本债权申报登记表可双面打印，一式一份；

中传未来（重庆）实业有限公司破产清算案

债权申报人基本信息表

申报债权人名称或姓名

统一社会信用代码或身份证号码

银行账户信息（供财产分配之用，请准确填写）

开户名称：

开户行：

银行账号：

联系地址及联系方式等信息
（填写唯一，填写多个的以第一个为准）

联系地址：

联系人：

联系电话：

其他联系方式（邮箱）：

声明和保证

本公司/人保证提供的上述信息均真实、准确，且其中的联系地址、联系人、联系电话系申报人指定的信息唯一送达地址、受送达人及接收通知等信息的电话；本公司/人若变更上述信息，将及时书面通知管理人。因上述信息变更未及时通知管理人，本公司/人保证自愿承担由此产生的一切法律后果。

本公司/人同意管理人采取下列三种方式之一通知债权人会议及与破产事务有关的其他事项、法院诉讼文书即视为已送达：1、向本表中的地址寄送邮件的；2、向本表中的电话发送短信的；3、向本表中的邮箱发送电子邮件的。

          申报债权人（签字或盖章）：

                                                                                               年   月   日

备注

请务必准确填写以上信息。

法定代表人/负责人身份证明书及身份证复印件

（法人或其他组织用）

         _______________,性别：____，身份证号：________________________,

     在我单位任_________________职务，是我公司的法定代表人/负责人。联系

     电话：_______________。

         特此证明。

（单位公章）

                                                      年   月   日

附：法定代表人/负责人身份证复印件

授权委托书

委托人：_____________________

联系人：_____________________

联系电话：____________________

联系地址：________________________________________________________

受托人1：________________________ 身份证号：_____________________________

联系电话：________________________________________________________

联系地址：________________________________________________________

工作单位：________________________________________________________

受托人2：_______________________   身份证号：____________________________

联系电话：________________________________________________________

联系地址：________________________________________________________

工作单位：________________________________________________________

现委托上列受托人在中传未来（重庆）实业有限公司破产清算案一案中,作为我公司/个人的代理人，委托权限如下:（_________）

  1.代为申报债权事项，可承认、变更和放弃有关债权申报事项；

  2.就申报事项回答管理人的询问，出具承诺或说明；

3.代为签收法律文书；

4.代为参加债权人会议并行使表决权（特别授权）；

  5.___________________________________。（若有其他委托事项，请写明）

代理期限:自委托之日起至人民法院裁定终结中传未来（重庆）实业有限公司破产程序时止。

注：若中途更换受托人，请及时书面告知管理人并重新出具授权委托书。

                                                                               委托人(签字或盖章):

                       法定代表人/负责人签字或盖章（仅限单位填写）：