债权申报表

债权人编号（由预重整辅助机构填写）：

债权人信息
债务人	重庆东旺房地产开发有限公司
姓名或名称				联系电话（接收短信唯一号码）
债权人身份证号码/社会统一信用代码				电子邮箱
联系地址				微信号码
法定代表人及联系方式			法定代表人身份证号码
委托代理人及联系方式			委托代理人身份证号码
债权人性质	1、自然人 □ 2、机构 □
有无担保	1、有□ 2、无□	担保人名称：
		金额：
		担保形式		1、保证□ 2、抵押□ 3、质押□
有无诉讼、裁定或仲裁裁决	1、有 □ 2、无 □
申报债权金额	本金：				对特定财产优先受偿的金额及担保财产情况
	利息：
	其他费用：
	合计：
债权形成基本情况（包括但不限于债权形成的时间、原因、过程等，可附页）：申报人（签名、捺印或盖章）：年月日

注：

1.本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认；

2.债权人已全面、完整知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整，否则，因以上内容不实以及变更而未及时告知的不利后果等一切法律责任和后果由债权申报人承担；

3.对委托代理人特别授权：提交申报资料，就申报事项回答预重整辅助机构的询问，出具承诺或说明，签收相关法律文书，对相关表决事项进行表决；

4.本债权申报表可另附债权证据等书面材料；

5.“联系电话”一栏处填写的手机号码作为债权人接受预重整辅助机构关于本案相关信息短信通知的唯一手段。