债权人信息

姓名/名称

身份证号码/统一社会信用代码

法定代表人

联系电话

电子邮箱

受托人

债权申报

情况

申报债权总额

债权构成

本金

利息

违约金

迟延履行利息

其他

申报债权性质

普通债权£； 

优先债权（担保债权£、工程款£、职工债权£、税款债权£、社保债权£、其他             ）

共同债务人

（如：保证人）

有无法院裁判或仲裁裁决

□有   □无

是否进入执行

□是  □否

债权事实与理由

（可另附页）

预重整管理人说明

1、本表格请使用A4纸双面打印。

2、债权申报表应如实填写，字迹工整、清晰可见且容易辨认，不得涂改，否则债权人可能承担因此而产生的债权登记、审核、核查或裁定确认错误等不利后果。

3、债权人同时申报多笔债权的，同类债权应合并填写债权申报表，不同类债权请分开填写债权申报表。

4、申报债权利息、违约金等的，应当另行提交计算清单；申报时未申报利息、违约金、迟延履行期间加倍债务利息、滞纳金等的，视为放弃主张。

5、债权申报时应注明申报债权的性质，为普通债权的，在普通债权处打√；为优先债权的，在对应的优先债权类型处打√；债权人申报债权时应当明确是否有财产担保或优先权金额；逾期不主张的，则视为放弃优先受偿权，按照普通债权审定；

6、债权事实与理由：简要写明债权发生时间、形成事由、履行情况、最后一次主张债权的情况及债权金额、利息的计算依据、计算方式及计算过程、优先权情况等，并完整提交相应的证据材料（需提交原件给预重整管理人核对），有特殊事项的，应当附书面情况说明。

7、债权人签名/盖章：债权人为单位或其他组织，应当加盖单位或组织公章，同时法定代表人或负责人签字；债权人为自然人的，应当签字并摁手印确认。

债权人申明

1、本人（本单位）已经如实提供债权申报信息，并保证资料真实、完整；

2、本人（本单位）未重复申报或虚假、虚构债权，未对重要事实隐瞒、虚假陈述或拒绝陈述，否则愿承担相应的法律责任。